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Valeur du régime Parmentier dans le diabète

F. Rathéry, La Revue Scientifique — 25 Octobre 1913

Mis en ligne par Denis Blaizot le mardi 3 janvier 2017

L’alimentation parmentière dans le diabète a fait fortune. Depuis la communication de Dujardin-Beaumetz à l’Académie de médecine, en 1889, et les travaux du professeur Mossé résumés en grande partie dans son mémoire de 1903, les diabétiques se sont cru autorisés à user dans leur alimentation, et cela sans limite, des pommes de terre ; bien plus l’ingestion de ce féculent leur est bien souvent recommandée par leurs médecins qui, s’appuyant sur des données exactes mais qu’ils généralisent à l’excès, engagent leurs patients à prendre la plus grande quantité possible du tubercule. Quelques praticiens, encore prudents, se contentent de dire à leurs malades, : « vous remplacerez dans votre alimentation le pain par des pommes de terre. Vous en prendrez tant que vous voudrez. » D’autres, plus hardis, vont plus loin : « plus vous mangerez de pommes de terre, plus vous arriverez à combattre votre diabète. » Nous avons vu ainsi des malheureux qui arrivaient à ingérer de telles quantités de pommes de terre qu’ils en avaient de véritables indigestions et, malgré l’énergie qu’ils montraient à suivre cette cure, le résultat thérapeutique était loin de répondre à leurs désirs.

Nous voudrions réagir ici contre cette erreur absolue, qui conduit à la négation même de tout régime chez les diabétiques et qui consiste à regarder la pomme de terre comme un aliment inoffensif et toujours utile pour le diabétique.

Cette tendance néfaste, et qui semble régner dans l’esprit médical actuel, provient d’une compréhension inexacte de faits fort intéressants concernant la cure parmentière dans le diabète et qu’on a voulu généraliser, avec ce besoin inhérent à l’esprit moderne de conclure immédiatement des faits particuliers à une loi générale.

La « question des pommes de terre dans la thérapie du diabète » est née, pourrait-on dire, avec le travail de Dujardin-Baumetz, en 1889. « Quant aux pommes de terre, écrit-il, j’ai été un des plus chauds partisans de leur introduction dans le régime des diabétiques. J’ai montré, en effet, que la pomme de terre contient beaucoup moins de matière saccharifiante que le pain de gluten. Mais il est bien entendu que ceci est à poids égal, et, comme le pain de gluten pèse très peu, il faut limiter, bien entendu, la quantité de pomme de terre absorbée chaque jour et ne pas dépasser 100 grammes de pommes de terre cuites à l’eau. »

Dujardin-Baumetz conseille donc l’alimentation restreinte par les pommes de terre.

Le Professeur Mossé va plus loin : non content de permettre aux diabétiques les pommes de terre, il les leur conseille même.

Ces conclusions vont du reste à l’encontre des travaux de Bouchardat, G. Sée, Bouchard, Lépine, Lecorché, A. Robin qui n’autorisent la pomme de terre que « sous réserve des effets produits »,

Nous voudrions discuter ici les deux points suivants :

1° La pomme de terre constitue-t-elle pour le diabétique un aliment inoffensif ;
2° La pomme de terre peut-elle être regardée comme un aliment utile au diabétique ? Peut-on parler de cure parmentière ?

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Avant d’aborder ces deux questions, il nous faut rechercher la composition exacte de l’aliment que voulons étudier. Boussingault donne la composition suivante :

Eau 73
Amidon et analogues 23,2
Gluten albumine 2,8
Légumines et analogues
Matières grasses 0,2
Phosphates et sels 0,8

Pour Balland, les pommes de terre renferment, pour 100 grammes de tubercule :

Matières hydrocarbonées 22,72
’’ azotées 2,13
’’ grasses 0,09

Von Noorden donne des chiffres un peu différents :

Hydrates de carbone, en été.... 6 à 18 %. en hiver... 20 à 22 %

Nous ferons remarquer que la composition de la pomme de terre n’est pas absolument fixe, elle varie d’abord avec les espèces, ensuite avec les saisons.

D’une façon générale, on peut, comme le fait le professeur Lépine, prendre le chiffre indiqué par Boussingault.

La pomme de terre constitue-t-elle pour le diabétique un aliment inoffensif ? - Le diabète est une affection complexe, et le sujet qui en est atteint n’arrive plus à assimiler qu’une quantité restreinte d’hydrates de carbone. Nous ne voulons nullement dire que cette restriction dans l’assimilation des aliments hydrocarbonés constitue la seule caractéristique biologique du diabète ; nous nous contentons de dire que cette restriction constitue la manifestation la plus frappante de la maladie. Sans vouloir exposer ici toute la physiologie pathologique du diabète, nous dirons qu’on peut d’une façon pratique tout au moins, distinguer deux grands types de diabète : dans l’un, diabète simple ; la restriction des hydrates de carbone de l’alimentation, ainsi que l’établit Bouchardat, suffit à faire disparaître le sucre urinaire ; dans l’autre, diabète consomptif, cette restriction est insuffisante à faire cesser la glycosurie. Le diabète simple est de beaucoup la forme de diabète la plus fréquente ; c’est de lui seul que nous nous occuperons dans cette étude, car seul il se prête, à ce point de vue, à des recherches exactes.

Le problème, dans le traitement du diabète simple, consiste à chercher la dose d’hydrates de carbone que le sujet peut ingérer sans présenter de glycosurie, et cette dose une fois trouvée, de permettre au malade et même de lui recommander d’en user.

C’est une erreur absolue, et que commettent fréquemment aujourd’hui un grand nombre d’auteurs insuffisamment renseignés, de dire que Bouchardat proscrivait chez ses malades tout hydrate de carbone.

« C’est une chose bien simple à dire que celle-ci : quand vous utiliserez les féculents, ne craignez pas d’en user ; pour savoir si vous les utilisez, essayez chaque jour vos urines... C’est une suppression très grave que celle des féculents dans l’alimentation de l’homme ; nous ne les remplaçons que par des moyens artificiels qu’il faut rendre le moins exclusifs possible. Il faut donc revenir à leur usage aussitôt qu’il n’y a plus d’inconvénient. Quand peut-on le faire avec sécurité ? Lorsqu’ils sont utilisés. » (Bouchardat).

Il est bien facile de se rendre compte de l’innocuité réelle ou apparente de la pomme de terre dans l’alimentation du diabétique.

Voici un diabétique qui ne suit aucune règle alimentaire, on le met pendant 5 à 10 jours à un régime dans lequel tous les hydrates de carbone sont exclus ; il devient aglycosurique. Comme il est exceptionnel qu’un sujet atteint de diabète simple ne puisse supporter aucun hydrate de carbone, il faut chercher son équation personnelle, c’est-à-dire la quantité d’hydrates de carbone, qu’il peut assimiler sans devenir glycosurique. Nous lui donnerons par exemple du pain progressivement par fraction de 20 grammes - il pourra ingérer 20 X n de pain sans avoir de sucre urinaire ; par contre, si nous adoptons la dose de n + n’, la glycosurie apparaîtra ; nous dirons que 20 X n constitue son équation personnelle, sa limite de tolérance, ce que nous avons dénommé son coefficient personnel d’utilisation hydrocarbonée.

Voilà donc ce sujet à sa limite de tolérance, si les pommes de terre peuvent lui être impunément présentées, en lui faisant ingérer des pommes de terre en plus du régime hydrocarboné précédent, constitué par du pain, nous n’allons pas voir s’élever sa glycosurie, et nous aurons ainsi démontré l’innocuité de l’alimentation parmentière. Donnons donc à ce malade, en plus de 20 X n de pain, 50 grammes de pommes de terre, c’est-à-dire une dose infime d’hydrates de carbone (10 grammes à peu près), nous allons voir immédiatement la glycosurie apparaître, et cette glycosurie sera d’autant plus forte que la quantité de pommes de terre ingérée sera plus considérable. Il est vrai que, chez certains malades, la glycosurie n’apparaîtra qu’avec 100-150 grammes de pommes de terre, nous en verrons tout à l’heure la raison - mais en tous cas - toujours elle surviendra.

Cette expérience est facile à faire, elle donnera constamment les mêmes résultats. Nous en conclurons que la pomme de terre est loin d’être un aliment inoffensif pour le diabétique. Elle est capable, en tant qu’hydrate de carbone, de produire de la glycosurie.

Trouver un aliment féculent qui puisse être ingéré sans danger par le diabétique serait d’une importance capitale pour l’avenir de nos malades.

Rappelons, comme l’écrivait Bouchardat que, « c’est une suppression très grave que celle des féculents dans l’alimentation de l’homme », Si le diabétique pouvait assimiler d’une façon parfaite certains féculents, à l’exclusion des autres, on pourrait dire que le problème de la cure du diabète serait définitivement résolu ; le malade serait à l’abri de toutes les complications, y compris et surtout, de la plus terrible, le coma diabétique. Nous venons de voir que la pomme de terre ne constitue pas un aliment inoffensif ; on ne peut donc pas la permettre sans compte ?

Cette conclusion, qui découle des faits précédents, ne doit cependant pas suffire pour nous faire rejeter du régime des diabétiques la pomme de terre à l’égal des autres féculents. La pomme de terre, prise sans compter, peut être nocive ; prise en quantités déterminées, elle peut présenter certains avantages. C’est le deuxième point qu’il nous faut maintenant étudier.

La pomme de terre doit-elle être considérée pour les diabétiques comme un aliment féculent supérieur aux autres aliments hydrocarbonés ? — La question posée est double. Il nous faut rechercher :

1° Si la pomme de terre est plus facilement assimilée par le diabétique que n’importe quel autre féculent ;
2° Si la pomme de terre ne jouit pas de propriétés Spéciales ? C’est dans ce cas qu’il faudrait véritablement parler de cure parmentière.

La pomme de terre est-elle plus facilement assimilée par le diabétique que n’importe quel autre féculent. - Faisons remarquer tout d’abord que s’il en est ainsi, le médecin possédera dans la pomme de terre un aliment dont il devra toujours user chez ses malades. « Donnez à votre malade, disait Bouchardat, le maximum de féculents qu’il peut prendre sans être glycosurique » ; plus vous pourrez donner de féculents à votre malade, plus il aura de chance d’éviter le coma diabétique.

Il est relativement simple de rechercher si le féculent pomme de terre est mieux assimilé qu’un autre. Il suffit de rendre le patient aglycosurique par un régime sévère, dénué de tout hydrate de carbone.

Ceci étant fait et le régime restant absolument fixe (Quantitativement et qualitativement) [1], on va chercher en opérant successivement avec des féculents très différents : le pain, les lentilles, les haricots blancs, les pommes de terre, quel est le coefficient d’assimilation pour chacun de ces aliments, c’est-à-dire quelle est la quantité maxima de ces féculents que le sujet peut prendre sans que survienne la glycosurie.

Prenons des exemples concrets.

Voici un malade qui est rendu aglycosurique par un régime sans hydrate de carbone. Nous allons pendant cinq jours de suite lui donner des doses déterminées de lentilles, augmentant ces doses progressivement tous les cinq jours jusqu’à ce que survienne la glycosurie. Après avoir opéré avec les lentilles, news le rendrons de nouveau aglycosurique avec un régime strict, puis - opérerons de même façon avec le pain ; puis avec les pommes de terre, etc.

Qu’allons-nous trouver ?

Notre malade peut ingérer les quantités suivantes sans avoir de glycosurie (quantité maxima).

  • 120 g de lentilles.
  • 120 g de haricots blancs.
  • 120 g de pain.
  • 90 g de macaroni.
  • 300 g de pommes de terre.

Il semble donc, d’après cet examen brut ; que la pomme de terre est bien mieux assimilée que les autres hydrates de carbone.

Reportons-nous aux tableaux de A. Gautier, de Noorden, de Naunyn, indiquant la constitution exacte de ces aliments. Nous voyons que :

  • 120 g de lentilles ou de haricots représentent 36 gr. d’h. de c.
  • 120 g de pain - 36 - -
  • 90 g de macaroni - 36 - -
  • 300 g de pommes de terre - 36 - -

Le diabétique, en ingérant près de trois fois plus d’aliment pomme de terre que d’aliment pain, n’a en réalité absorbé qu’une quantité égale d’hydrates de carbone. S’il a pu prendre un poids de nourriture beaucoup plus considérable, la différence n’est qu’apparente ; il a ingéré, en prenant des pommes de terre, un aliment riche en eau et pauvre en hydrates de carbone ; il n’a donc pas pris une quantité supérieure d’hydrates de carbone. Nous dirons donc qu’à quantité égale d’hydrates de carbone, la pomme de terre n’est pas plus facilement assimilée que n’importe quel autre féculent. Elle paraît l’être si on ne considère que son poids brut, elle ne l’est pas si on se reporte à la quantité d’hydrates de carbone qu’elle renferme, le seul point intéressant dans la discussion actuelle.

Nous conclurons donc que, d’une façon générale, la pomme de terre peut être prescrite à tout diabétique à l’égal des autres féculents ; c’est-à-dire qu’il faut en limiter la dose ; cette limitation ne saurait être fixe, comme le voulait Dujardin-Beaumetz qui donnait 100 grammes de pommes de terre. La limite d’assimilation varie avec chaque sujet ; elle est représentée par une quantité déterminée d’hydrates de carbone ; lorsqu’on connaîtra cette quantité, on pourra, en se reportant aux tables de composition des aliments, donner cette quantité d’hydrates de carbone sous forme de l’un ou l’autre des féculents. Si on le donne sous forme de pommes de terre, le volume de l’aliment paraîtra beaucoup plus considérable, le poids brut de l’aliment le sera également puisque à dose égale d’hydrates de carbone, la pomme de terre, grâce à sa richesse en eau, renferme deux fois et demi moins d’hydrates de carbone que le pain ou les lentilles. Nous n’aurons ici, pour fixer les idées, qu’à rapporter la table d’équivalence de Boussingault.

100 grammes de biscuit rond de gluten équivalent à :

  • Brioche.......... : 97,3
  • Échaudé.......... : 74,3
  • Pain de boulanger : 72,7
  • Riz.............. : 52,3
  • Pomme de terre... : 173,3

Pratiquement on se rapprochera de la vérité en disant que 2,5 kg de pommes de terre représentent l’équivalent de 1 kilogramme de pain : on calmera donc plus facilement la sensation de faim avec la pomme de terre qu’avec un autre féculent.

La pomme de terre jouit elle de propriétés spéciales ? Existe-t-il une cure parmentière ? - Les résultats acquis par les expériences précédentes, sembleraient rendre inutile toute discussion sur la question posée.

En réalité les faits précédents, pour exacts qu’ils soient, dans la majorité des cas, supportent des exceptions. Ce sont ces exceptions qu’il nous faut maintenant étudier et qui ont amené une confusion si fâcheuse dans les esprits, au point qu’ils ont pu considérer, faisant table rase des faits précédents qui constituent la « règle », que ces exceptions constituent la loi commune.

La pomme de terre est-elle quelque fois mieux tolérée pour certains diabétiques que d’autres féculents ?

Le Professeur Mossé, en s’appuyant sur des observations minutieusement prises, a démontré ce fait très intéressant que certains diabétiques toléraient sous forme de pommes de terre des quantités d’hydrates de carbone supérieures à celles qu’ils toléraient sous forme d’autres féculents. Il nous faut ajouter cependant que toutes les observations du Professeur Mossé n’ont pas pour nous la même valeur démonstrative. Nous ne retiendrons de ces observations que celles où la quantité en hydrates de carbone donnée sous forme de pommes de terre étant égale ou supérieure à celle donnée sous forme de pain, le taux de la glycosurie n’a pas augmenté mais a même diminué.

Tout en admettant certaines restrictions formulées par Deléage, nous ne sommes pas d’accord avec lui, lorsqu’il dénie presque toute valeur à tous les faits signalés par le professeur Mossé. Nous regrettons cependant que, dans les très intéressants tracés de Mossé, les sujets de chaque observation n’aient pas été primitivement rendus aglycosuriques ; les faits perdent ainsi certainement de leur valeur.

En réalité, si nous ne retenons des nombreux cas de Mossé, que ceux franchement démonstratifs, nous ne recueillons que de très rares observations. Les faits signalés par le Professeur Mossé sont donc loin d’être la règle ; ils constituent l’exception. Nous avons essayé d’en rassembler nous-même un certain nombre ; aucun, ne nous a paru digne d’être relaté, car aucun n’était très démonstratif.

On parle trop souvent de diabètes améliorés par le régime parmentier, sans que les cas publiés présentent, pour la plupart, une valeur réelle ; les auteurs ont donné à l’aveugle de grandes quantités de pomme de terre : 1 kg, 1500 grammes, et ils ont vu la glycosurie disparaître ; s’ils avaient eu soin de rechercher le coefficient d’assimilation de leurs malades, la quantité de pain et d’hydrates de carbone qu’ils ingéraient auparavant, ils se seraient facilement rendu compte que ces doses qui paraissent énormes, aboutissent en réalité à une simple réduction d’hydrates de carbone de l’alimentation et que la dose d’hydrates de carbone ingérés sous forme de pain, par exemple, était de beaucoup supérieure à celle qu’ils font absorber à leurs malades avec 1500 grammes de pommes de terre.

Cependant, nous ne nions nullement que, dans certains cas, les faits signalés par le Pr Mossé ne soient exacts ; nous affirmons simplement qu’ils ne constituent pas la règle, mais l’exception.

Nous pensons même que cette inégalité d’influence de la pomme de terre suivant les diabétiques n’est qu’un cas particulier d’une loi très générale qui veut que chez tout diabétique, à côté du coefficient quantitatif d’assimilation hydrocarboné, il existe un coefficient qualitatif.

Nous voulons dire par là que chaque diabétique, non seulement a son équation propre, en ce qui concerne la quantité globale d’hydrates de carbone qu’il peut assimiler, mais qu’encore il a une façon qui lui est propre, d’assimiler tel ou tel hydrate de carbone. Tel diabétique, par exemple, assimilera mieux le féculent pomme de terre ; tel autre le féculent pain ; tel autre, le féculent haricot, etc. Nous avons pu ainsi observer des diabétiques qui assimilaient mieux les hydrates de carbone pain et lentilles que les hydrates de carbone pommes de terre ; ces faits peuvent être exactement opposés à ceux du prof. Mossé. Certains auteurs ont voulu dresser une liste d’hydrates de carbone à tolérance progressivement décroissante, liste valable pour n’importe quel diabétique, et dans cette liste, la pomme de terre occuperait le haut de l’échelle, et le pain la partie inférieure.

Nous pensons qu’une semblable conception va à l’encontre des faits observés : si certains hydrates de carbone alimentaires, comme le pain par exemple, sont, comme le montrait déjà autrefois Bouchardat, parmi les plus mal tolérés par les malades, il s’en faut que ce fait constitue une loi ; nous croyons que chaque diabétique a son coefficient personnel qu’il faut rechercher et qu’aucune règle fixe ne permet de l’établir a priori sur le papier.

Doit-on parler de cure parmentière ? - Le prof. Mossé considère que l’alimentation par la pomme de terre « est un traitement du syndrome et c’est une manière indirecte d’amoindrir l’hyperglycémie en excitant le pouvoir glycolitique de l’organisme ». L’alimentation par les pommes de terre constituerait dès lors non seulement un mode d’alimentation permis, mais encore une véritable cure du syndrome.

Mossé s’appuie, pour émettre cette affirmation, d’une part, sur. la réduction de la glycosurie, grâce au régime parmentier, d’autre part, sur l’amélioration des troubles fonctionnels présentés par le malade.

En ce qui concerne l’atténuation de la glycosurie, nous dirons que cette réduction n’est le plus souvent pas sous la dépendance exclusive de l’aliment pomme de terra, mais qu’elle résulte d’une simple cure de réduction. hydrocarbonée, apportant là une nouvelle confirmation des bons effets du régime de Bouchardat. Les cas où la pomme de terre, à dose égale d’hydrate de carbone, était mieux assimilée que les autres féculents, constituent en réalité des exceptions ; ils n’apparaissent que comme des cas particuliers de là loi plus générale commune à tout diabétique, et montrant chez lui l’importance du coefficient qualitatif.

Quant à l’influence de la cure parmentière sur l’état général, les complications locales, nous avouons ici être. moins convaincu des bons effets de la cure parmentière ; l’amélioration des divers symptômes provenant uniquement de la diminution de la glycosurie ; un diabétique, dont la glycosurie s’atténue, présente toujours une amélioration soit de son état général, soit de ses complications locales (cicatrisation des plaies par exemple).

Les pommes de terre constituent donc pour le diabétique un. aliment qu’on peut permettre à la condition expresse qu’on en réglemente l’emploi : ne parlons donc pas de cure parmentière, si nous envisageons l’ingestion du féculent sans mesure.

« C’est une erreur regrettable, écrivent A.et G. Bouchardat, de conseiller aux diabétiques de remplacer le pain de gluten par des pommes de terre cuites à l’eau. Lorsqu’on se hasarde à le faire, le malade ne se contente pas du poids équivalent au pain de gluten, ou des équivalents consommés habituellement ; la quantité de fécule introduite dans le régime dépasse alors la dose utilisée et passe sous forme de glucose dans les urines ».

F. Rathéry, Professeur, agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, Médecin des hôpitaux.


[1Ceci a une grosse importance. Nous avons, en effet, montré, avec un de nos élèves, le Dr Liénard, qu’en faisant varier dans le régime non plus les hydrates de carbone, mais la viande, on pouvait arriver à faire supporter au patient des quantités de féculents assez différentes.

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